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第106章 陶瑟征阳性vs低钙血症(第1页)

华主任点了点头,“很好,你很诚实。我给大家念一念你的检查结果吧。心电图:窦性心律,v1-v4导联t波倒置,qt间期延长。超声心动图:弥漫性室壁运动减弱,严重左心室功能不全,lvef20。血常规、钾钠氯结果正常。左心室功能不全。”华主任看了看叶凡,“说说你看到结果后的分析,还有处理。”叶凡深吸了口气,“这结果完全在我的意料之中。qt间期延长的原因有很多,除了遗传因素外,还有心力衰竭、冠脉供血不足、风湿热、电解质紊乱、药物影响等。我已经确认过“左乙拉西坦片”没有明确的心脏毒性及延长qt间期作用;钾钠氯结果正常、目前无电解质紊乱依据;大概qt间期延长的原因就是心力衰竭。综上分析,我认为心力衰竭大概就是心肌病导致的。至于心肌病的原因,我决定再查个心肌磁共振吧……”华主任拿起桌上的茶杯喝了一口,看向下面的人群。“来,说说你们对这个病例和叶凡医生处理的看法。”下面没有人开口,也没人举手。华主任直接使出了杀手锏——随机点名。“田波,你起来说说你的看法。”田波没想到自己这么倒霉第一个就被点到了。惴惴不安的站了起来,开口说道:“我觉得我应该像叶凡老师学习,学习他耐心询问病史的好习惯,这样才不容易误诊漏诊。”华主任点点头,笑了笑,“好,坐下。”看到华主任的表情,田波松了口气,喜滋滋的坐了下去。看样子,自己应该说到点子上了。华主任又点了个人,老主治“丁宏”。顾风对他有印象,当时和自己一起给小朋友缝合过。丁宏倒不像田波那样心虚,站起来淡淡说道:“我觉得叶凡处理比较严谨和正规,看不出来什么问题。”华主任挥了挥手,示意他坐下。他环视全场,还有没有人有什么想要说的。顾风慢慢站了起来,淡淡说道:“我可能有点不一样的观点。”华主任松了口气,这小子终于站出来了,不然这一台戏自己一个人唱多没有意思。“小顾,说说你的看法吧。”顾风点了点头,朗声说道:“仅仅是“钾钠氯”结果正常就能排除电解质紊乱吗?低钾血症、低钙血症、低镁血症都是qt间期延长的重要原因。而且一测血压就抽搐是很明显的陶瑟征(troseau征)阳性!陶瑟征,以血压计袖带包裹上臂,使袖带压力维持在收缩压与舒张压之间,5分钟之内手部出现痉挛症状为阳性,可能为碱中毒、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高钾血症。所以如果是我的话,会把钙、镁、磷这些电解质也测一下。”华主任欣慰的点了点头,“不错,说的很对。先坐下吧,我们继续看看后面的情况。第二天患者空腹检查了生化,结果除了钾钠氯,电解质的其余几项全都异常——低钙、高磷、低镁!血钙084oll,血磷301oll,血镁047oll,其余肝肾功能正常。本次患者在测血压之中就出现了明显的手部抽搐,就像顾风说的,这就是低钙血症导致的陶瑟征阳性。当初患者还因此被诊断为“癫痫”并长期药物治疗,其实疾病的根源是长期低钙血症!钙离子与心肌细胞动作电位密切相关,是影响心室收缩和舒张的重要因素;低钙血症已被证实会影响心功能,导致心肌收缩力下降,具体表现为左心室做功指数(lvswi)、每搏量(sv)、心指数(ci)下降。钙离子也与许多正性肌力药的作用机制相关,比如洋地黄类药物可增加细胞内钙离子浓度,磷酸二酯酶抑制剂可以促进钙离子内流,还有左西孟旦为代表的钙离子增敏剂。可见血钙与心脏功能息息相关。接下来我想再问你们几个问题。首先,谁来说说低钙血症的原因。”这时,一只手举了起来。见到举手的人,华主任笑了笑,“丁灵,你来回答。”丁灵站了起来:“对于儿童,维生素d缺乏是低钙血症的常见原因;对于成人,甲状旁腺功能减退或慢性肾脏疾病所致的低钙血症更为常见,单独维生素d缺乏可能性低。患者的生化检查示肾功能正常,排除慢性肾脏疾病可能。所以我猜测可能是甲状旁腺功能减退。”华主任心里感叹,自己让顾风带这个孩子果然没错,进步明显。他称赞道:“回答正确,经检测患者甲状旁腺激素(pth)严重减低至0246poll,联系内分泌科会诊,最终确诊为“原发性甲状旁腺功能减退”。”丁灵开心的坐了下来,每天她都在以顾风为目标,拼命追逐。天道酬勤,诚不欺我。,!华主任最后看向叶凡。问道:“叶医生,说说低钙血症诱发心力衰竭的治疗吧。”叶凡松了口气,谨慎的说道:“对于常规心力衰竭,利尿剂和洋地黄类药物使用广泛,而低钙血症诱发的心力衰竭却对利尿剂和洋地黄类药物耐药。不过当低钙血症纠正后,心肌改变、心功能减退、qt间期延长也会随之改善;细胞内钙水平恢复要滞后于血清钙水平,整个治疗过程可能要长达数月。在极少数情况下,持续的重度低钙血症可导致心肌不可逆损伤,及时发现并纠正低钙血症,才是治疗的关键。所以在第二天结果出来后,我为患者制定了以葡萄糖酸钙、阿法骨化醇、硫酸镁为基础的治疗。在治疗3天后,患者呼吸困难、痉挛等症状终于有所好转,继续服用碳酸钙、阿法骨化醇、比索洛尔、培哚普利、螺内酯、吲达帕胺后并出院。”华主任喝了口茶,“最后的补救还算漂亮,不过我们所有人要谨记前面的这个教训。我们已知,严重低钙血症临床表现包括意识模糊、肌肉痉挛、手足和面部麻木、抑郁、肌肉痉挛、骨折风险增加等。查体可见陶瑟征和面部叩击征(chvostek征),但低钙血症导致左室射血分数减低、心电图qt间期延长和心律失常却常被忽视。尤其是长期使用袢利尿剂的患者,尿钙丢失也会成为耐药和心衰加重的因素,在检查电解质时,血钙评估不容忽视。”他顿了顿。“其实叶凡医生当时已经从量血压的抽搐发现了异常,他知道这是电解质有异常,可能又记不太清。所以他只是凭借依稀的印象就很随意的就查了个钾钠氯。这是什么?这是一种糊弄!但医学是糊弄不过去的,所有的疏忽都可能会在患者身上造成不可挽回的影响!所以,遇到问题时,我希望你们是一个较真的人。好了,叶凡下去吧。”:()医生:夭寿了,开局笔筒做胸穿!

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