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第四章分娩方案（第14页）

有时在产程中为了了解胎儿宫内情况或刺激子宫收缩，加速产程进展，医生会经**进行人工破膜。

子宫破裂的预防

子宫破裂是在妊娠晚期或分娩中，子宫上破了一个洞，但此时胎儿已能成活，不包括妊娠早期子宫穿孔或子宫残角妊娠破裂等早期妊娠并发症。它是产科中极严重的并发症之一，最常见的是羊水经破口流入腹腔，造成腹腔感染，甚至引起感染性休克。

子宫破裂发生的原因如下。

■自发性破裂

系指孕期或临产时在未有外因作用下发生子宫破裂者，多发生在年龄较大的产妇。由于产妇的子宫纤维结缔组织增多、韧性减弱、延展性差、承担逐渐长大的胎儿的能力不足，特别是当分娩遇到阻力时易发生破裂。

如在子宫口未开全的情况下做产钳或臀位牵引术等，可撕裂子宫颈或子宫下段。难产时施行其他**手术，机械性损伤波及子宫壁发生子宫破裂。

■子宫瘢痕破裂

主要为有剖宫产史所致的子宫破裂，其他原因如子宫的其他手术等。宫体剖宫产与子宫下段剖宫产瘢痕比较，宫体剖宫产切口破裂机会数倍于子宫下段剖宫产，13宫体剖宫产的还可在预产期前数周破裂，而子宫下段剖宫产很少过早破裂，临产时破裂也不多，但子宫下段仅由腹膜覆盖。总的来说，子宫下段剖宫产比宫体剖宫产较能承受第二次妊娠。

◎不恰当地使用催产素

合理地使用催产素可以使子宫肌肉收缩、子宫口开大，常用于引产或促进分娩。但必须严格掌握适应证，切忌滥用，如在先露部不能入盆的情况下切忌使用。

绝大多数子宫破裂是可以避免的。只要切实做好计划生育，避免多次妊娠，尽量减少人工流产的次数，以免发生子宫穿孔，胎盘粘连，严密观察产程，及时发现和处理异常情况，使子宫免受过久压迫，不滥用缩宫素等，就可以大大降低子宫破裂率。一旦发生也能及早发现，恰当处理，提高治愈率和减少病员的痛苦和损伤。

在基层医院，凡临产超过24小时的产妇，不论其原因如何（包括假阵缩在内），都应及时转往县级以上医院，查清原因，正确处理。有过剖宫产或肌瘤剜除术者应提前入院，弄清前次剖宫产原因及剖宫产术式等，作为此次处理的参考。另外，尽量减少不必要的剖宫产，也是预防子宫破裂的重要措施之一。

当子宫破裂已被确诊时，不论胎儿存活与否，也不论胎儿在子宫内已进入腹腔，一律不要再考虑从**分娩，因为此时处于危重状态，多一次不必要的手术操作，徒然增加手术创伤、出血量及感染扩散机会。

必须进行剖腹探查，考虑到手术的出血量，同时输液补充血容量。麻醉一般选择局麻，做子宫切除手术还是做破口缝合手术，要根据产妇的具体情况具体对待。

如破口缝合操作少、容易、手术时间短、干扰少，就有利于术后恢复。如有破口不整齐者可用剪刀修饰。如破口大且不整齐，最好还是施行全子宫切除手术。

以往认为去除子宫就可去掉感染病灶，但现在已不必如此，目前抗生素种类较多，能有效控制感染。

术后应继续纠正贫血，静脉滴注广谱抗生素及肾上腺皮质激素（地塞米松或氢化可的松）。如发现有**损伤，条件许可时应同时进行修补。

羊水栓塞的预防

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入血液循环之中，引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血所致的难以控制的出血等一系列严重症状的综合征。它是产科领域中极为严重的并发症。

◎羊水栓塞可见于宫缩过强甚至成强直性宫缩者，亦可由于缩宫素应用不当引起。

◎凡能引起子宫血管开放的因素，均有可能导致羊水栓塞症，如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、前置胎盘、胎盘早剥、大月份流产钳刮术等。

◎死胎不下可增加羊水栓塞的发病率，这是由于羊膜强度减弱而其渗透性显著增加所致。实验证明，羊膜渗透程度随死胎宫内滞留时间而增加。

◎巨大儿、滞产及过期妊娠等也较易诱发羊水栓塞症，这与产程较长，难产较多，羊水浑浊、刺激性强有一定关系。

羊水栓塞很少见，但其死亡率高，故应尽力预防其发生。

◎平时多注意诱发因素，提高警惕，争取作到早期发现与及时处理。孕期达5个月后可自觉胎动，如果你孕期已超过5个月，还未感到胎动，应立即去医院检查，看是否有胎儿宫内窒息的现象。

◎认真作好产前检查，记好预产期，尽量避免过期妊娠。胎儿到了预产期已成熟，且其代谢产物是直接排入羊水中，胎儿在宫内停留的时间越长，羊水内的代谢产物就越多。孕妇在分娩过程中出血较多，羊水内容物可顺着这些血管的破口处进入母体的血液循环，导致羊水栓塞的发生。

◎孕期较长的产妇要尽量避免做大月份钳刮术，如实在需要做钳刮术时，应当先破膜，待羊水流尽后钳刮，钳刮前尽量不用宫缩剂。

◎如果发现怀孕时，孕期已超过4个月，而又不想要此孩子，建议行引产术，引产用的羊膜腔穿刺针宜细，穿刺不超过3次。

羊水栓塞多发生于第一、二产程中。病人自觉烦躁不安、寒战、呕吐，随之呛咳、胸闷，呼吸困难，口唇、皮肤发紫，心跳加快，血压下降，抽搐、昏迷等。休克短时间后可出现大量持续子宫出血，血液不凝，甚至全身皮肤、黏膜、伤口、泌尿系统出血，随之出现少尿、无尿。

羊水栓塞的治疗

当出现羊水栓塞的现象时，应立即送往医院，医生会按以下措施抢救。

■纠正呼吸循环功能紊乱

针对呼吸困难，孕妇取半卧位，加压给氧，必要时进行气管插管或气管切开。这样可以保证氧的供应，减轻肺水肿，改善脑缺氧，有利于产妇复苏。

及早使用解痉药以解除肺动脉高压。为了阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管**，心率慢时可用阿托品静脉注射，每10～15分钟一次，直至产妇面部潮红或症状好转为止。如有条件，使用盐酸罂粟碱亦可。

为减轻右心负荷，可用测量血压的袖带分别缚于四肢，轮流加压使压力介于收缩压及舒张压之间，以阻断部分静脉血液回流。当由于肺支气管**、肺动脉高压、右心衰竭而使心率变快时，则应当改用氨茶碱加入葡萄糖液中缓慢静脉注射。

首先用低分子葡萄糖酐及血管扩张药，如异丙基肾上腺素，同时用5%碳酸氢钠以纠正酸中毒及扩容。如血压低需用升压药物时，当选用多巴胺、多巴酚丁胺，可增加心肌收缩力和心血排出量，使血压上升，同时又能扩张内脏血管尤其是肾脏血管，使血流量增加，对疑有肾功能不全者尤佳。

■抗过敏